А Н К Е Т А

Ще внесе ли Здравната карта по-голям ред в системата?

 Да, защото най-сетне ще има ясни правила.
 Не, ще пострадат малките лечебни заведения.
 Трудно ми е да прогнозирам.






BGtop

Какво е важно да питат педиатри и ОПЛ?!

29.08.2013 / 15:35 - obshta medicina
 
 Facebook

Съветите на проф. д-р Д. Досков, началник Отделение „Фониатрия” в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”.

 

Какво е важно да питат педиатри и ОПЛ?!Проф. Досков, Отделение „Фониатрия”, което завеждате в УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”, е може би единственото по рода си в страната.

Точно така, то е уникално за България, като основната задача на Отделението е грижата за опазването на човешкия глас. Гласовото възпроизвеждане е една уникална функция на човешкия организъм. А тя е уникална най-малкото в три аспекта. От една страна – като анатомо-физиологичен продукт. Не знам дали е известно на колегите, но в акта на гласовъзпроизвеждане в неговите две разновидности – разговорен и певчески глас, участват над 40 мускула. Тук влизат дихателна, гласова, резонаторна мускулатура и т.н. Те се дирижират от два центъра, разположени в кората на главния мозък. Единият отговаря за реализирането на разговорната реч, а другият за певческата реч. Центровете са два, а периферията – една и съща – дихателна система, включваща мускулите, които вкарват въздушната енергия в белите дробове и я насочват по време на издишване към гласните гънки; тоест, те дават енергията на гласа.
Фонаторната система „ларинкса”, благодарение на колебанията на гласните гънки, въздушната енергия се преобразува в звукова. И след това - резонаторния тракт, който обхваща глътка, нос и околоносни кухини, както и устна кухина с артикулиращи органи, които оформят диференцирана фонация/разговорна и певческа реч.

Казахте, че центровете са два.

Защо центровете са два, никой не може да каже. Но фактът, че има певци, които пеят без никакви проблеми, а в същото време заекват докато говорят, както е известно на широката аудитория означава, че диригентите са два. И когато единият от тях „размахва палките” не така, както трябва, „оркестърът” започва да свири фалшиво.
Между другото, това е в основата на една голяма група, т. нар. функционални гласови нарушения, при които на фона на една лабилна нервна система и негативни стресове (тъй като гласът е много фин индикатор на емоционалното състояние на човека и благодарение на това му качество, се наслаждаваме на великолепно пресъздаване на образи от страна на певци, артисти и т.н.), може да се наблюдава негативно отражение върху гласовите качества. И аз съм имал пациенти, по-често жени, тъй като те са по-емоционални и лабилни, които в резултат на негативен стрес напълно си загубват звучния глас и започват да шепнат, без да имат каквато и да е патология в периферията. Явно на ниво „говорен център” или „певчески център”, който се намира в кората на мозъка, стават промени, като се нарушава координацията на тези 40 мускула. В резултат на това се стига и до нарушения на гласа. Имал съм случаи, примерно след земетресенията в Перник или Свищов, при които пациенти, заради по-големия изживян стрес, бяха изгубили звучния си глас. Някои от тези случаи дори съм ги описал в публикации.
Тоест, това трябва да се има предвид като една от причините за гласови смущения.

Какво е важно да питат педиатри и ОПЛ?!

Твърдите, че човешкият глас е нещо уникално.

Точно така. Като акустична продукция например, няма музикален инструмент, който да наподобява възможностите на човешкия глас. Известно е, че певческите гласове се делят на три типа – мъжките – бас, баритон, тенор; женските – алт, мецосопран, сопрано. Най-ниската нота, която може да възпроизведе най-ниският мъжки певчески глас „бас профундо” е от порядъка на 64 херца. Това означава, че 64 пъти в секунда гласните гънки се движат, за да произведат тон с такава тоналност. А при най-високия глас „колоратурен сопран” се възпроизвежда тон от порядъка на 1500-1700 херца, което означава, че 1700 пъти в секунда се движат гласните гънки, за да може да се възпроизведе този тон. Именно поради тази причина казвам, че няма музикален инструмент, който да възпроизведе подобно многообразие от тонове.
Другото качество, което е характерно за човешкия глас, освен тоновия диапазон, това е силовият диапазон, който се измерва в децибели. Характерното за него е, че зависи от възможностите на приемане на енергия от белите дробове и от тонуса на гласовата мускулатура. Обичайният говор е от порядъка на 30-40 децибела. Когато човек влезе в конфликтна ситуация, тогава децибелите се увеличават и стигат 80-100. А ако има претенциите да бъде солист и да се опита да превъзмогне шумовия фон на хористите и оркестъра пред него, то той трябва да притежава сила на гласа над 110 децибела. Това означава, че ако той изпее един такъв тон, с такава сила, близо до ухото ви, енергията от този тон ще спука вашето тъпанче. И както предполагам е известно не само на колегите, но и на широката аудитория, когато един човек иска да се научи да пее, а и да говори добре, преди това трябва да усвои много добре дишането. Тоест, да се научи да диша с диафрагмата и мускулите на коремната преса. По този начин той вкарва много по-голямо количество енергия и подобрява гласовите си качества.
Следващото качество е гласовата издръжливост, която изцяло зависи от белите дробове и енергията им. За да може един солист да изпее вокална фраза без прекъсване, той трябва да притежава времетраене на фонация над 60 секунди, при норма 20 секунди. А четвъртото качество, за разлика от предишните три, които са променлива величина, е тембърът на човешкия глас, който изцяло се определя от индивидуалната конфигурация на резонаторните кухини (устна, глътка и нос и околоносни кухини). И тъй като при всеки човек те са строго определени като кухини, затова тембърът е постоянна величина. Той се явява своеобразен „печат” на човека. Именно тази индивидуалност на тембъра служи най-често в криминалистиката и всички гледаме по филми или по други предавания, как въз основа на тези индивидуални темброви отпечатъци в криминологията се разкриват съответните престъпници, например телефонни терористи.
И може би най-важната функция на човешкия глас е възможността за социална комуникация. Тоест, човешкият глас превръща човека в индивид. Трябва да кажа, че при 80% от професиите, пряко или косвено, човешкият глас участва в реализацията на професионалните ангажименти на хората. А в България около 300 000 души, т. нар. гласово-речеви професии, директно си изкарват прехраната именно посредством своя глас.

Кои са най-честите причини, които водят до патология на гласа?

В медицината е известно, че едно лечение е ефективно само при положение, че успеем да установим причината или причините, които водят до съответната патология. Ако ние атакуваме само следствието, както е да речем при алергиите или при рефлуксната болест, в много случаи лечението ще се окаже неефективно. Затова ще обособя в групи най-честите причини, които водят до съответната ларингеална патология. Но преди да преминем към причините, искам да отбележа, че основен водещ симптом в близо 90% в ларингеалната патология е дрезгавият глас, липсата на звучен глас или нарушаване на гласовите качества, които вече описах.
Първата група причини са свързани с неспазване хигиената на гласа и неправилна говорна техника. Тази група причини води до възникване на т. нар. професионални гласови нарушения или заболявания. Това са певчески възли, полипи на гласните връзки, фиброми, кръвоизливи на гласните връзки и някои други, които са по-рядко срещани.
А кои са най-честите причини, свързани с неспазване хигиената на гласа и неправилна говорна техника?! Малко ще отдиференцирам проблема, защото ще разгледам причините в детската и в зрялата възраст.
В детската възраст, основните причини, които водят до гласови нарушения, са свързани с говорни и гласови ангажименти, които крехкият детски глас не е в състояние да изпълни. Известно е, че и при говора, и при пеенето, но най-вече при говора, развитието на говора при кърмачето зависи преди всичко от два фактора – нормален слух и нормално психическо развитие на детето. Естествено, много важно е и хората, които се грижат за нормалното говорно развитие на кърмачето. Обикновено това са майката, бабата, а след това и другите членове на семейството.
След като има нормален слух и нормално нервно-психическо развитие, по пътя на фиксиране и имитиране на това, което чува от майката, респективно от бабата, детето започва да развива говора – първоначално думички, впоследствие изречения и така до две години и половина се развива една нормална говорна реч. Тук вече навлизаме във важния момент, който винаги трябва да се има предвид от колегите педиатри и общопрактикуващи лекари, когато имаме забавено говорно развитие или липсващо такова. Ако детето има нормален слух и нормално нервно-психическо развитие, тогава една от причините за забавеното говорно развитие е липсата на комуникация на детето с родителите. Друго, което е много важно, е тази комуникация да бъде извършена от родители или от баби и дядовци, които нямат говорни или гласови смущения.

Защо?

Защото, ако те подават дефектна информация към слуха на детето, естествено по пътя на фиксирането, то ще развие дефект. Един от най-типичните примери в това отношение е говореното на диалект. Много по-лошо е обаче, ако майката/бабата заекват или имат дрезгав глас. В тези случаи, без детето да има каквато и да е вина, или патология, то развива говорна или гласова патология.
Ще дам и друг пример, който може да е направил впечатление на колегите – пациенти, които говорят високо. Първото нещо, което обикновено се пита е дали имат проблеми със слуха, защото човек контролира собствения си глас чрез слуха. Отговорът по-често е „не” и се оказва, че причината да говорят високо се крие във формирането на говорното развитие на детето. С голяма доза вероятност може да се каже например, че въпросното дете е гледано от баба, която за съжаление е била с намален слух (процес, който започва да се развива след 60-годишна възраст), а тя съответно е говорила високо на детето и това високо говорене по пътя на имитирането и фиксирането се е развило и у него.
Имал съм случаи, при които съм оперирал братя и сестри, при които една от причините за неспазване на хигиената на гласа се корени в увеличаването децибелите на гласа – говорене на висок глас, викане, крещене. В такива случаи, гласните гънки започват да се пресират една в друга и това пресиране, образно казано, води до въпросните възелчета, полипчета и т.н. Има публикации, в които са описани подобни случаи със запалени футболни фенове в Англия.
Всичко това е много важно да се знае както от педиатрите, така и от общопрактикуващите лекари.
Детето расте, съответно се увеличават и гласовите му възможности. До 7 години детето има диапазон една октава. При възрастните хора диапазонът е порядъка на октава и половина-две. А ако иска един певец да не изгони аудиторията, тоест да не пее фалшиво, трябва да притежава диапазон минимум две октави. Защо казвам това?! Защото за съжаление, до 7 години, главно родителите, но и от някои телевизионни и радиопредавания, надарените деца се насърчават да имитират любими певци. И какво се случва?! Детето, което има нормален физиологически диапазон в рамките на една октава, имитира любимата си певица или певец, който както вече отбелязах има диапазон на гласа минимум две октави. Това води до насилствено разширяване на гласовия диапазон, което е нефизиологично и рано или късно води до патология.
При момченцата до 7-годишна възраст има и друг фактор – те много често, особено по време на спортни игри обичат да викат и да кряскат. Вследствие на това, при тях също може да се стигне до гласови изменения.

А какво трябва да се има предвид по отношение на децата, когато навлизат и преминават през т. нар. тийнейджърска възраст?

От фониатрична гледна точка, този деликатен момент във възрастовото развитие е важен преди всичко за момчетата. По време на пубертета, в резултат на тестостерона, хормона, който започва да се продуцира от тестисите на момчето, се получават коренни промени не само в скелета и мускулатурата на момчето, но се стига и до т. нар. мутация – битонален глас; момчешкият и бъдещият мъжки, който е с една октава по-нисък. В резултат на тестостерона, който води до рязко нарастване на мускулатурата и на костите, гласните връзки при момчетата по време на пубертета нарастват два пъти на дължина и един път на дебелина. Вследствие на това се колебаят по-бавно и произвеждат тон с по-ниска тоналност. И е изключително важно, когато гласът на едно момче мутира, да не се стига до никакво говорно натоварване, а за пеене – да не говорим. Пубертетът започва около 11-годишна възраст и трябва да завърши до 17 години, на като казвам „трябва”, следва да се има предвид, че времетраенето на пубертета, респективно – на мутацията, е от шест месеца до година и шест месеца. Тоест, той може да започне и на 14 или на 15 години, но при всички случаи трябва да завърши до 17-годишна възраст. Това са нормалните параметри на пубертета и на мутацията. Ако пубертетът започне преди 11 години или след 17, тогава вече говорим за патология, най-често в резултат на хормонален дефицит на тестостерона.
За съжаление, този важен факт понякога не се отчита и от учители по пеене, които продължават да натоварват момчето. Така то получава хормонално смущение на гласа, т.нар. протрахирана мутация, която впоследствие много трудно се овладява. При подобни случаи, след подходяща гласова рехабилитация, ние успяваме да изчистим момчешката компонента на гласа и затвърждаваме мъжката.

Какво е важно да питат педиатри и ОПЛ?!

Кои са най-честите симптоми, за които ви съобщават пациентите от зрялата възраст?

В моята практика една от най-често срещаните причини за посещение от страна на пациентите, са случаи с жени, които участват в конфликтни ситуации чрез силата на гласа си, или мъже, които се изявяват като началници, използвайки силата на гласа си. Обикновено това са ситуации, при които силата на гласа се използва по този начин ежедневно или твърде често.
Подобни проблеми можем да наблюдаваме и при учителите или при някои от певците. Учителите например, говорят в продължение на четири-пет часа. Те обаче не са учили специално техника на правилно говорене и съответно натоварват само една от системите (фонаторната), което води до гласови проблеми. Аналогично стои въпросът и с фолк-певиците, които почти всеки ден имат участия и сериозно натоварват гласа си. Още повече, повечето от тях не са завършили Консерваторията или НАТФИЗ, където всеки ден в продължение на пет години се учи как трябва да се диша правилно по време на пеене, как да се резонира правилно по време на пеене; тоест за да усвоят т. нар. защитните механизми на певческия и говорен глас. Това обяснява и защо завършилите Консерваторията или НАТФИЗ певци и артисти по-рядко са пациенти на кабинета по „Фониатрия”.
Както вече казах, най-честите оплаквания, с които идват пациентите са – възли, полипи, чието лечение е хирургично, както и кръвоизливи на гласовите гънки, като в тези случаи терапията е консервативна.
Другите причини, които водят до гласови патологии са вирусите и бактериите. Те водят до възпалителни заболявания на лигавицата на гласните връзки и на ларинкса. Това са т. нар. остри и хронични ларингити. За съжаление при хроничните възпалителни процеси, ефективно лечение няма. Те се лекуват, но не може да бъдат излекувани. Стадиите при тях са разделени на два – обостряне и ремисия. В доста от случаите, когато процесът не е засегнал само ларинкса, имаме проблем и на горните или долни дихателни пътища и затова към назначените локални процедури в инхалационен план се включва и антибиотик. Само при една от трите форми на хроничен ларингит, лечението е хирургично. Става въпрос за хиперпластичния ларингит, когато имаме разрастване на съединителна тъкан. Интервенцията се извършва с помощта на микроскоп и много фини инструменти, като въпросното разрастване се отстранява. Разбира се, в тези случаи се използва и лазер-хирургията, но при нея има строги индикации, които са доста специфични.
Това, което е важно да е знае този, който извършва операцията е, че чрез интервенцията се цели решаването на две задачи – да отстрани образуванието и да го изпрати за хистология задължително, от една страна, а от друга – да се възстанови в максимална степен гласът на пациента.
Третата група причини водят до доброкачествени и злокачествени изменения в лигавицата на ларинкса. За съжаление не е известно какво точно предизвиква тези тумори. Типичното за тях е, че гласът отново става дрезгав, но за разлика от другите заболявания, при тези имаме прогресивно влошаващ се във времето (повече от три седмици) дрезгав глас. Затова когато имаме дисфония, която с течение на времето се влошава и няма периоди на подобрение, такъв пациент задължително трябва да бъде консултиран от специалист. Защо?! Защото ракът на ларинкса при мъжете е на пето място по честота в света. За радост, при жените е след 10-то място.
Още повече, когато говорим за злокачествени заболявания, най-важното са своевременната диагностика и лечение.
Ако трябва да обобщя кои са предразполагащите фактори, водещи до различните видове заболявания в нашата област, то бих започнал с вредните изпарения от физичен и химичен тип. Затова трябва да се пита за т. нар. професионална анамнеза. Задължително е да се отчете и факторът пушене, защото цигарите рано или късно дават своето отражение. Анализът на 20-годишен материал на нашата онкологична клиника сочи, че 90% от болните с рак ларинкса, са били пушачи, а около 60% работят в среда с вредни изпарения.
Предразполагащ фактор за развитие на гласови промени са и алергиите. Алергията вече се превърна в едно от най-масово разпространените заболявания по света. Друга болест на цивилизацията, която е резултат на въздуха, който дишаме и храната, която консумираме, е т. нар. рефлуксна болест. Тя съответно може да доведе до рефлукс ларингит, рефлукс фарингит, рефлукс езофагит. Поради тази причина общопрактикуващият лекар, а и специалистът трябва задължително да питат и за тези две причини (наличие на алергия и/или рефлуксна болест), за да се установят определени гласови изменения и проблеми.


Мария Радмилова


Снимки: Zdravennavigator

 

още от Интервюта
още от Уши, нос, гърло





За да продължите да четете ЗДРАВЕН НАВИГАТОР е необходимо да декларирате, че сте медицинско лице.