Постоперативен анализ на хирурзите, извършили първата в България операция по методът TOETVA


Болница „Лозенец” е първото медицинско заведение в страната, което извърши транс-орална ендоскопска тиреидектомия – vestibular approach (TOETVA). След края на операцията, хирурзите проф. Румен Пандев и неговите колеги проф. Джанлоренцо Диониджи и проф. Озер Макай, представиха пред присъстващите студенти и специалисти предимствата, спецификата и предизвикателствата на този иновативен метод, създаден едва през 2016г. До този момент са се извършили 2000 такива операции в 79 медицински центъра на 26 държави.
Без белег на врата
Козметичната тема за белега на врата се оказва с изключителна важност, предвид това, че болшинството пациенти, подлагащи се на операция на щитовидната и паращитовидната жлеза, са жени. Важно уточнение направи проф. Диониджи, че конвенционалната тиреоидектомия се запазва като хирургическа манипулация при по-голямата част от заболяванията. „Ние просто преминаваме към минимално-инвазивна процедура, но в моята практика все още 99% от случаите са с отворени операции и имат достатъчно добър козметичен резултат,” коментира италианският професор. Сравненията с ретроаурикуларния метод, SILA, MIVAT и др. показват различни недостатъци в подходите, като монолатерални напр. или такива, които оставят белези, макар и не дотам ярки. „Най-важният подход е медиалният, заради добрата видимост върху двата лоба. Този подход е важен не само за пациента, но и за хирурга. Така че нашата цел е да минимизираме разреза, да получим достатъчно добър достъп и да не оставяме белези,” допълни проф. Диониджи.

проф. Джанлоренцо Диониджи

Управление на болката
„Винаги, когато се говори за нов хирургичен метод, първият въпрос на пациента е, дали ще боли. Дори да се извършва под пълна упойка, болката ги притеснява. Средствата за управление на болката не се различават от тези на конвенционалната отворена операция. И все пак трябва да се отбележи, че болката е много субективно усещане. Това, което генерално се наблюдава, е че пациентите с TOETVA изпитват по-малко болка от онези, с отворените операции.” Това каза проф. Макай, а проф. Диониджи даде пример с клиниката, в която работи, следваща същия протокол на аналгезия като при отворените операции, и в която се изследва оценка на постоперативната болка в различни времеви интервали и на различни участъци (долна устна, брадичка, шия и тил).
При сравнителен анализ на група конвенционално оперирани пациенти и пациенти с TOETVA, при оценка на болката на долната устна няма значителна разлика. Болката в областта на брадичката е по- малка при оперираните с новия метод, а при шията болката е значително намалена.

Проф. Озер Макай

Критерии за приложение на транс-орален ендоскопски метод в хирургията на паращитовидната жлеза – TOEPVA
Добра локализация; съгласуваност между сцинтиграфия и ехография; без друга хирургична намеса на това място; без съмнение за злокачественост. Освен предоперативната локализация, трябва да се направи и бърз интраоперативен паратхормон анализ (qPTHa).
Бъдещи пручвания
Тъй като транс-оралната процедура – vestibular approach е нова, все още е в процес на развитие както при операция на тироидната, така и на паратироидната жлеза. Резултатите тепърва ще се отчитат, което значи, че пациентът трябва да бъде следен за персистиращи, повтарящи се заболявания и обща заболяваемост. Трябва да се направи проучване, сравняващо методите TOEPVA и MIVAP. Да се разгледа фенансовият аспект. Да се анализира тъканното разтежение от лапароскопския инструмент. За разлика от MIVP, транс-оралната операция не може да се извърши с локална анастезия.
Постоперативна инфекция
Процентът на постоперативни инфекции на отворените операции е между 2-3%. Тъй като методът TOETVA се извършва през устната кухина, профилактичното приемане на антибиотик е повече от препоръчително. За да се минимизира вероятността от постоперативна инфекция, пациентът трябва да разреши денталните си проблеми месец преди операцията. Половин час преди манипулацията профилактично се дава антибиотик. 5-7 дни се приема орален антибиотик и се почиства устата по три пъти на ден след всяко хранене. Диета в първия постоперативен ден и наблюдение за инфекции е друга логична стъпка. „До този момент нямаме данни за нито един случай на инфекция,” коментира проф. Диониджи.

Проф. Румен Пандев

Предимства на процедурата
Д-р Пандев постави въпроса дали може този метод да бъде определен като минимално инвазивен. Методът е публикуван за първи път през 2016г. Предимствата на процедурата е в най-близкото разстояние до жлезата, сравнено с останалите лапароскопски процедури; с най-добри козметични резултати е; дава достъп до пълна визуализация на оперативната зона; не се ползват сложни инструменти; това е техника, която се усвоява лесно при хирург с достатъчно стаж в лапароскопската интервенция и чрез нея може да се направи тотална тиреоидектомия, както и да се премахнат централни лимфни възли, без допълнителни разрези. "Тази операция може да се прави от два вида хирурзи – УНГ хирург и специалист по обща хирургия. За общия хирург тя би била по-лесна, тъй като той е свикнал повече да борави с лапароскопска апаратура,” допълни проф. Диониджи.
Безопасност на процедурата
„Това касае отлично познание на анатомията на лицето и шията. Като всеки нов метод, проблемът за безопасността е изключително важен, особено при операции, които имат алтернатива без значими рискове. Правили сме такива операции, но в случая трябваше да знаем кое какво е. За общ хирург не е достатъчно да види видео с операцията и да я повтори. Това е напълно погрешно. Трябва да си отвори учебниците и да учи. Джанлоренцо днес спомена менталния нерв. Това е ново за нас. Трябва да разберем всичко за него,” коментира проф. Макай. „Да не забравяме, че анатомичната гледна точка при двата подхода е напълно различна и трябва време да се свикне, защото дори протекцията на нерва и достъпа до жлезата да изглеждат лесни, все пак трябва време да се свикне с тази процедура.”


Идеалният пациент
Този пациент трябва да отговаря на определени анатомични критерии, като дължина на врата, големина на лимфните възли, да няма тиреодити. Контраиндикации за процедурата са пациенти, подложени на радиотерапия, с рак в напреднал стадий, с ретрофарингеален абсцес и ретростернална гуша. Неподходящи са също пациенти с голяма гуша и големи лимфни възли, с абсцеси в устната кухина или с метастази.
Кръвоизливи и др. усложнения
При случай на кръвоизлив се препоръчва да се премине към отворена операция. По време на TOETVA се прилагат всички принципи, валидни и за отворената операция, като кръвотечението може да бъде конторлирано и чрез външно притискане.
Възможни са странични ефекти, предизвикани от менталния нерв, състоящи се в чувство на скованост в областта на брадичката до 2-3 седмици след операцията.

Снимки: Здравен Навигатор
Автор: Анелия Николова

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече