1 от 1000 доносени с тежка асфиксия.


На IV Национала конференция по педиатрия във В.Търново в средата на март се разгледа проблемът с перинаталните увреждания на ЦНС при доносени новородени и диагностичните и прогонстични аспекти. Лектор на темата беше доц. Ралица Георгиева –национален консултант по неонатология в МЗ и специалист в Клиника по неонатология на СБАЛДБ, София, която запозна аудиторията с терапевтичния метод на хипотермия, при кои показатели действа и как променя прогнозата в контекста на перинаталната асфиксия и мозъчните увреждания при деца с неонатална енцефалопатия.
Метод на терапевтична хипотермия
По въпроса за перинаталната асфиксия при децата и мозъчните увреждания като следствие, се работи изключително много години с оглед да се намерят методи, които биха намалили тежестта на мозъчното увреждане. Отвърден такъв невропротективен метод, на базата на много мултицентрови изследвания, е терапевтичната хипотермия – охлаждането на главата или на цялото тяло на детето при температура от 33°, с което може да се намали тежестта на неврологичната увреда. С въвеждането на този терапевтичен метод се явяват промени в прогностичните маркери и някои особености в методите на придружаващото лечение, които изискват много подробен анализ. От миналата година и у нас започна прилагането на методиката на контролирана хипотермия при новородени, а честотата на доносените деца с тежка асфиксия е около 1 на 1000.

Диагностичен подход
Диференциалната диагноза при неонаталната енцефалопатия е сложна. Винаги трябва да се има предвид често срещаната форма на хипоксично-исхемична енцефалопатия, в следствие на исхемична увреда. Има и много други нозологични единици, които могат да се появят с ранна симптоматика в неонаталния период и не трябва да се пропускат. По този начин се дефинира и т.нар. форма на вторично хипоксично-исхемично увреждане при пациенти, които имат сърдечносъдови, невромускулни и др. нарушения, тъй като всеки един от тези процеси води до неадекватно участие на фетуса в процеса на раждането и настъпват вторични исхемични увреди, които също имат друг причинител. В тази група на неонаталната енцефалопатия са и неонаталните епилептични синдроми и гърчове, които се повлияват от лечение с витамини.
Анамнезата при бременността и раждането е от изключително значение. При данни за неонатална енцефалопатия трябва да се обърне внимание и на други фактори, освен акушерската патология и данните на перинатална асфиксия. Важни са резултатите от феталната морфология, информация за протичане на бременността, всички рискови състояния при майката – инфекции, медикаменти, кръвоизливи и др. Ключови аспекти в анамнезата на родителите са аборт, мъртво раждане, починали деца, фетална тромботична васкулопатия, диабет, постнатална хипогликемия, дълбоки венозни тромбози, тромбофлебия. Трябва да се вземат предвид, ако са налице нарушения в обучението, парализа, катаракти, мускулна слабост, мускулна умора, автоимунни заболявания, данни за периферна невропатия.
При мултиизследването на детето трябва да се обърне особено внимание освен на специфичните симптоми на исхемичната увреда, също и за дисморфични абнормни размери на фонтанелата, симптоми на метаболитни заболявания, слабост на лицевата мускулатура, периферни нерви, спинална увреда, неонатален хипертонус,които са важни за определяне на правилната диагноза и отделят голяма част от други неврологични състояния извън групата на исхемичната енцефалопатия.
При класическата форма на хипоксично-исхемична енцефалопатия е важно да се обърне внимание на ключовите механизми на кардио-пулмоналната ресусцитация, които в някои случаи биха могли да имат благоприятен ефект относно намаляване тежестта на неврологичната увреда, а в прогностичен аспект най-важна е контролираната церебрална хипотермия.

Поведение при перинатална асфиксия
Обсъждана тема в рамките на ресурситацията е дали е възможно да бъде започната вентилация и какъв ще бъде ефекта от нея преди клампиране на пъпната връв. Има проучвания, които установяват намаляване на колебанията в ударния обем на сърцето и церебралната перфузия. За разлика от една техника на ресурситация, свързана с продължителна инхалация в период с удължен експириум, тук не се препоръчват продължителните форми на инхалация, поради данни за негативен ефект върху ЦНС.
Друга особеност при церебралната симптоматика е комбинирано използване на компресия на гръдната клетка с адреналин, като се допуска използването на по-високи дози, особено интратрахеално при липса на венозен път. Това води до компенсиране на диастолното каротидно и коронарно налягане.
Много важен момент е превенцията на хипогликемията. Доказано е, че хипер и хипогликемия се асоциират с късни усложнения на 18-месечна възраст при деца с умерена и тежка енцефалопатия, и за това е много важно КЗ да се поддържа над 2,5 mmol/l. Контролираната хипотермия може да намали тромбоцитната агрегация, функцията на коагулационната система и да индуцира дисеминирана интравазална коагулация (ДИК синдром), затова при тези пациенти коагулацията се проследява ежедневно.
Стабилизиране на хемонидамиката е другата важна задача, защото със значителна артериална хипертония са 62% от родените с исхемична енцефалопатия. Спрямо невропротективната терапия, терапевтичната хипотермия намалява ударния обем и при голяма част от случаите е необходима вазоактивна терапия.
Основен проблем при тези деца е лечението на гърчовете. Честите гърчове се асоциират с по-тежки увреждания при изследване с ЯМР и са с по-лоши показатели. Терапевтичната хипотермия повлиява гърчовете при умерена, но не и при тежка енцефалопатия. Във фазата на постепенното затопляне може да се появи засилване на гърчовия синдром. В голяма част от случаите антиконвулсивно лечение е необходимо само през първата седмица.

Прогноза
Прогнозата включва клинично изследване, тежест на енцефалопатията, оценка на двигателната активност, електро-физиологични образни изследвания.
Умерената енцефалопатия е асоциирана с общ неблагоприятен изход при над 20% от новородените деца. Пикът на развитие е на 24-ия час и при приложена хипотермия на тези деца трябва да има процес на постепенно подобрение през първите четири дни, което е различно от нормалната еволюция на исхемичната енцефалопатия. Тъй като хипотермията предотвратява влошаване в следващите 24-48 часа, това променя прогностичните показатели. За най-съществен прогностичен индикатор преди се е смятала тежестта през 24-48-ия час, а сега съществен предиктор е тежестта на енцефалопатията на 72-ия час или при изписването.
При тежка форма на енцефалопатия ефектите от хипотермията не са толкова добри. Неблагоприятната прогноза при нея е 89% срещу 100% в групата без хипотермия.
От прогностичните фактори е амплитудно-интегрираната ЕЕГ с оценка на основната активност. Промяната при въвеждането на хипотермията се изразява във влиянието и прогностичната значимост на ЕЕГ през първите 72 часа като възстановяване се наблюдава при около 50%, но от друга страна има промяна в прогностичната характеристика при персистиращи отклонения на 48-часова възраст с неблагоприятна прогноза. Затова тук е важно оптималния момент да бъде 48-ия час. Това е методика, с която се оценяват промени в основната активност и пароксизмална активност.
Ултразвуковото изследване е лош прогностичен индикатор със сравнително ниска чувствителност и специфичност. Борави се с ЯМР между 5-14 ден като най-високата чувствителност е около 8-ия ден след раждането. Нормалният образ след провеждане на терапевтична хипотермия не винаги прогнозира точно изхода. Хипотермията трябва да се проведе в латентната фаза на мозъчното увреждане, но като цяло прогнозата по отношение на смъртност и неврологични увреждания се подобрява. Вече са налице и данни за подобряване на изхода до 18-24 м. възраст, както и данни за по-добра прогноза, ако хипотермията се включи в първите три часа. За съжаление при много пациенти методът е неефективен.

Снимки: Здравен навигатор
Автор: Анелия Николова

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече