Проф. Переновска: „Проверявайте техниката на инхалиране! Тя е в основата на правилното лечение.”


Бронхиалната астма е на първо място като социално-значимо заболяване. По данни на СЗО в света има около 150 милиона болни, като основно се засяга детското население. Обратно на популярното схващане, че детскта астма се израства в пубертета, СЗО показва, че точно във възрастта между 13-14години тя е доста тежка.

Дефиницията на астмата непрекъснато се изменя през годините. Новото в случая е, че вече е хетерогенно заболяване. Характеризира се с хронично възпаление и определени симптоми като свиркане, затруднено дишане, стягане в гърдите, кашлица, а в последната година се добави и вариабилен експираторен задух,” уточни проф. Переновска, Началник клиника по детски болести към УМБАЛ Александровска - София, която изнесе лекция на тема „Съвременен подход в контрола на детската астма” на провелата се във Велико Търново национална педиатриатрична конференция в средата на март.
Предизвикателствата в диагностиката и лечението се изразяват в диференциалната диагноза на астмата, промяната на клиничната картина с възрастта, трудното прогнозиране кои деца със свиркащи симптоми ще развият астма, спирометрията, която трудно може да бъде изпълнена от малки деца по зададените параметри, сътрудничество в лечението и предвиждане на отговора към лечението.
Диференциалната диагноза е изключително трудна за поставяне, защото има множество заболявания със сходна симптоматика. Според проф. Переновска „Не всяко свиркане е астма и за съжаление, много лекари отиват на двата полюса хипо- или хипер диагностика”.

Диагностиката при децата е разделена на две възрастови групи – под и над 2-годишна възраст. При една и съща симтоматика на всички деца, проявленията й в битов и социален аспект е различна, както и активността. „В педиатричната група на Респираторната европейска асоциация през 2015г. беше отделена отделна глава за бронхиалната астма. Критериите, които бяха отличени за децата при поставяне на диагноза астма бяха онези, които всички знаят: свиркане и задух; повече от един тип респираторти симптоми, които са вариабълни във времето и с различна тежест, и които се влошават често нощем или сутрин, провокират се от физическо натоварване, студен въздух, смях и чиито симптоми се появяват или влошават при вирусна инфекция,” уточни проф. Переновска.
За първи път основното ръководство GINA (Global Initiative for Asthma) налага пациентът, дори дете, сам да избере с какъв препарат иска да бъде лекуван. Това предполага вземането на решение да стане с помощта на детето и родителя, като се обсъди метода на лечение, фенотипа на пациента, неговите предпочитания, и не на последно място техническите въпроси, свързани с техника на инхалиране, цена на продукта и придържане към лечението.

Ключови промени от GINA 2016
През 2016г. основното ни ръководството – GINA за пръв път се нарече „Бремето астма”. GINA е едно практическо ръководство спрямо изискванията на XXIв, една глобална стратегия, която е клинично ориентирана и основана на доказателства. През тази година за първи път се заговори и за държавите с ниски ресурси. Диагнозата, базирана на тях за Европа и света, е в съотношение 50% недиагностицирани спрямо 30% свръхдиагностика. Препоръчват се пикфлуометрите като основен инструмент, а като най-рентабилен подход – инхалаторен кортикостероид (ICS) и дългодействащ бета2-агонист (LABА),” подечрта проф. Переновска.
При началното лечение освен най-ранно стартиране след поставяне на диагнозата, за първи път индикира начална терапия с ниски дози ICS при симптоми на астма повече от 2 пъти месечно, събуждане поради астма повече от веднъж месечно и поне един симптом с придружен рисков фактор за екзацербация, „а когато се появят „тревожни” симптоми или зачестят пристъпите, може да се мине на по-високо стъпало.”
Какви са промените при отделните стъпки?
Въпреки, че при стъпка 1 предпочитаната опция е инхалирането на кратко-действащ бета2-агонист (SABA), който високоефективно облекчава симптомите, липсата му на достатъчно свидетелства за безопасност като монотерапия, допуска неговата употреба само при пациенти с нечеста симптоматика, а при тези с риск от екзацербация, трябва да се обмисли добавяне на регулярна ниска доза ICS.
В стъпка 2 предпочитаната опция е ниска доза ICS регулярно и при нужда SABA или левкотриен рецепторен антагонист (LTRA) с добавен SABA при нужда, но тази комбинация е по-малко ефективна – препоръчва се при пациенти с алергичен ринит. За първи път се отделя поленовата алергична астма и при нея се препоръчва лечението с ICS да започне при първите прояви на симптомите и да продължи месец след края на поленовия сезон.
Преди да се премине към стъпка 3 е важно да се провери техниката на инхалиране и спазването й, тоест, дали децата умеят да боравят с инхалаторите. Препоръките за юноши са малки дози комбиниран препарат ICS/LABA с добавен SABA при нужда, а при деца от 6-11 години – средни дози ICS със SABA при нужда.
При стъпка 4 отново трябва да се провери техниката на инхалиране, за да е сигурно, че детето има добър контрол. Тук вече влизат комбинираните препарати с формотерол – единствените, за които е разрешено да бъдат в режим „терапия при нужда”(reliever). При децата между 6 и 11 години е необходимо да се мине през експертен съвет за определяне на терапията. При деца над 12-годишна възраст се прилага tiotropium. Опитът е показал, че високата доза ICS/LABA при юноши и възрастни от един момент нататък блокира ефекта и увеличава риска от странични ефекти.
При стъпка 4, където са комбинираните препарати и стъпка 5, където са новите неща, се преминава след посещение на специализираните клиники или специалисти за изследване и обмисляне на добавъчното лечение. При стъпка 5 отново се проверява техниката на инхалиране и спазването й, особено ако симптомите са неконтролирани или екзацербациите персистират въпреки лечението от стъпка 4. За пациентите до 12 години се добавя tiotropium при анамнеза за екзацербации. Тук за първи път се въвеждат и моноклоналните антитела: omalizumab (anti-IgE) при тежка алергична астма, но при ползване над една година при деца, безопасността и ефикасността не е добре проучена, и mepolizumab (anti-IL5) при тежка еозинофилна астма, но също без проучвания за поведението на медикамента в детска възраст. В тази стъпка за първи път се прилага и „храчка-ръководено” лечение, което се води само в специализиран център, за да се определи терапията на база цитологичната находка. Въпреки, че подобряват отока, намаляват нуждата от ICS и редуцират възпалението и медиаторите, макролидите не са проучени достатъчно добре при лечение на детска астма.

GINA за децата до 5-годишна възраст
За първи път GINA обръща специално внимание на лечението на бронхиална астма при децата под 5-годишна възраст. Трите симптома: кашлица, свирене и задух трябва да се прояват при физическо усилие, експозиция на тютюнев дим и при липса на респираторна инфекция. Тогава се прилага опит за лечение с ниска доза ICS и при нужда се добавя SABA. Ако симптомите са свързани с вируси и няма честа симптоматика, трябва да остане лечението на стъпка 1. На стъпка 2 има симтоми с астма и симптоми без астма, отново се препоръчва ниска доза за 1-2 месеца под наблюдение. При стъпка 3 се говори за „двойна ниска доза” вместо за средна, тоест, да се отнеме възможността за прекомерно завишаване на дозата. Тъй като ниските дози са различни при различните продукти, „ниска дневна доза” се дефинира като доза, която не е била асоциирана с клинични странични ефекти в опити, включващи измерване на безопасността.
GINA 2017
За новите корекции за 2017г. в GINA, проф. Переновска каза: „Премахнаха думата „синдром” от предишния термин „синдром на припокриване на астма и ХОББ”, защото в термина „синдром” се влага друго значение и нещата се объркваха, извадиха се такива пациенти от всички клинични проучвания и на този етап твърденията и препоръките са противоположни за двете заболявания. За астма никога не се използват LABA без ICS, докато при ХОББ се започва с LABA и/или LAMA без ICS”.

Обърнато е внимание и на кортикостероидите и растежа като се препоръчва веднъж годишно да се проверява височината. Стойностите на фракцията издишан азотен оксид (FENO) не са референтни за диагностика и терапия на бронхиална астма. Измерването на дихателната функция при децата се прилага в зависимост от тежестта. „И нещо, на което аз искрено се радвам: преди 8 години ние започнахме да лекуваме и със сублингвална имунотерапия (SLIT) в нашата клиника и сега вече GINA го включи като официална терапия в консенсуса, който изработват,” сподели проф. Переновска и завърши лекцията си отново със съвет да се проверява техниката на инхалиране на пациентите, защото тя е в основата на правилното лечение и от нея зависи здравето и качеството на живот на пациента.

Снимки: Здравен навигатор
Автор: Анелия Николова

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече