Проф. Лувард: „Малките бифуркации на диагоналния клон на LAD не се стентират!”

Перкутанната коронарна интервенция (PCI) на бифуркационна лезия обхваща 15-20% от случаите в катетеризационната лаборатория. Сложността на инвазивната процедура върху бифуркацията произтича от факта, че имплантирането на стент на основния клон МВ (Main Branch) може да доведе до рязко намаляване на артериалния кръвен поток в страничния клон SB (Side Branch). Предвид това, изключително трудно е да се подходи стандартно спрямо SB, защото техниката, която операторът трябва да избере зависи от неговата субективна оценка на базата на индивидуалните фактори на пациента: диаметър и дължина на SB, ъгъл между SB и MB, големина на миокардната площ, захранвана от SB, миокардната жизнеспособност, наличието на колатерална мрежа, исхемична симптоматика, коморбидност и лявокамерна (ЛК) функция. Извън високия риск за перипроцедурална оклузия на SB, PCI бифуркацията се асоциира и със завишен риск от дългосрочни, породени от стента, исхемични нежелани събития, каквито са стент тромбозите и рестенозите. По тази причина бифуркационното стентиране е все още сложен процес, при който дори най-новите съвременни техники се подлагат на дебат.

Въпреки, че повечето бифуркационни лезии могат да се третират чрез т.нар. „provisional” метод, има случаи, при които трябва да се обмисли добра техника за поставянето на 2 стента. Това трябва да се случи след щателна оценка на лезиите. Няколко проучвания се опитват да отличат най-добрата от тях, но резултатите се оказват нестабилни и променливи. И все пак, всяка техника има своята история, показания, параметри, предимства и ограничения, с които всеки оператор трябва да е добре запознат и да има предвид при вземането на решение коя от тях да използва. Разделени на две основни груп, crush и non-cruch, техниките за PCI бифуркации с 2 стента бяха представени на Осмото издание на Българския курс по бифуркации и сложни коронарни интервенции от две световни имена – проф. д-р Ив Лувард и проф. д-р Джанлука Ригатели, които макар да са представители на различни държави, поколения, школи, и философски възгледи за живота, споделената им страст към грижата за пациента е обща и безкомпромисна.


Проф. Ив Лувард е френски интервенционален кардиолог от Institut Cardiovasculaire Paris-Sud, почетен председател на Бифуркационния курс и съосновател на Европейския бифуркационен клуб. Тема на неговата презентация, касаеща поведението при сложни бифуркации с 2 стента, бе non-crush техниките (Т, V, SKS стентиране, ТАР, Culotte), за които проф. Робърт Гил спомена, че с тях може да се интервенира и най-сложната бифуркация.

Проф. Лувард: "Non-crush техниките са първите и се правеха със старите стентове. Те се появиха през 1995, а до 96-та вече имахме събрани данни от различните техники, които опитвахме – едностентов crossover със или без Т-стентиране. Друга техника, която много практикувахме тогава, беше culotte, но направихме проучвания и се оказа, че висок процент от пациентите (45%) получаваха стент тромбози, които в последствие се опитвахме да лекуваме. В крайна сметка спряхме с тази техника, като последното culotte стентиране, което лично аз направих, беше през 1997г. След няколко години се появи първата crush техника, създадена от Colombo, но при нея вероятността да се осъществи kissing (прилепване успоредно на двата стента -бел.а) беше много малка. (При crush техниката се отваря първо стент в SB, малка част от който навлиза в MV. Разгръщането на стента от MV „смачква” (crush) сегмента на стента от SB в контактната зона. – бел.а.) Разбира се, тази техника се разви и напредна, появи се DK-crush (double kissing crush), при който crush зоната е много къса и се прави по два РОТ (proximal optimisation technique). Това прави техниката много по-изтънчена и изисква повече време, но резултатът е много по-добър. Причина за това е и фактът, че работим с много по-добри стентове, които са медикамент-излъчващи с антипролиферативен ефект за по-малко рестенози.

Процентът рестенози и стент тромбози ли е факторът за избор на техника?

Тъй като нямаме серия от достатъчно големи рандомизирани проучвания върху стент-тромбозите сравнени при техниките с един стент и DK crush или при двойно стентиране, което започва с provisional техника, спрямо DK crush, често се взимат предвид едни китайски проучвания, при които процентът стент-тромбози е 1.6% за година при DK crush срещу 0.5% при provisional техниката. Като цяло 1.6% не е голяма цифра, но обърната в смъртност и влошаване на камерната функция вече не е малък проблем. Това, което е по-обезпокоително обаче, е тенденцията на базата на тази цифра някои хора да правят DK crush навсякъде, дори при прости лезии, при които няма засягане на SB. Това го виждам всеки път като отида в Азия. Срещу това трябва да се борим.


И при предната ни среща това беше актуален проблем – борбата Ви срещу ненужното стентиране и редуцирането на броя стентове, за да не се събира твърде много метал в съдовете.

Да, спомням си. Когато лезията е проста, трябва да се третира просто.


Какво се случи от миналата година насам в Европейския бифуркационен клуб? Кои са актуланите теми?

Ясно е, че при много комплексните лезии на бифуркациите трябва да се поставят два стента. Актуалният въпрос е дали трябва да се прави с DK crush или със systematic T стентиране. Някои оператори, които не са наясно или имат проблем със стентирането на бифуркациите на LM, смятат, че трябва да стентират цялата LM, дори, когато има лезии ниско в циркумфлекса (LCX). Ето, срещу това се борим. Също и срещу третирането на много малки бифуркации по диагоналния клон на LAD, които някъде се стентират с 2 стента. Това изобщо не е оправдано, защото този страничен клон не се нуждае от третиране, просто трябва да има кръвоток. Никакво третиране на малките разклонения! И няма да се уморим да повтаряме едни и същи неща при всеки курс и удобен случай, защото само така можем да накараме колегите да разберат, че е пълна лудост да се прави DK crush на бифуркациите дистално по LAD и по диагонала! А и като човек, който от година вече излезе от катетеризационната лаборатория, мога да си позволя да го кажа.


Проф. д-р Джанлука Ригатели е интервенционален специалист в Rovigo Central Hospital, Италия, който създава последната до момента техника за стентиране – nano crush.


Проф. Ригатели, кога PCI е безсилна?

Бих казал, че в 90% от случаите винаги можеш да направиш нещо, за да подобриш състоянието на пациента. Понякога, ако болестта е много дифузна и стига до дисталната част на цялата артерия, няма никакъв смисъл дори да се опитваш. Обикновено това се случва при диабетици. Сложна е преценката, дори гайдлайните предизвикват дебати на тази тема, защото при диабетици без сърдечносъдова симптоматика е по-добре да не се предприема нищо, дори артериите им да са много болни, тъй като няма доказателства за каквито и да е ползи при интервенция – байпас или PCI. Проблемът идва тогава, когато тези пациенти станат симптоматични, а болестта е разположена дистално по съдовете. Тогава не можеш да направиш нищо – нито хирургично, нито интервенционално.


Когато става дума за сложни бифуркации, коя е предпочитаната от Вас техника?

Без съмнение се позовавам на crossover техниката – тя е най-тестваната, за нея се знае, че е добра и предоставя дългосрочни резултати. Когато обаче трябва да се третират активно и двата клона на бифуркацията и ни трябват 2 стента, със сигурност ползвам моята техника - nano crush, която създадох преди повече от 5 години.


В crush техниката има crush, DK-crush, mini crush и Вашата nano crush. Как решавате коя да използвате?

Това се преценява според анатомичната характеристика на индивидуалния пациент, която трябва много внимателно да оценим: вида на атеросклеротичните лезии, мястото им, клиничната характеристика на пациента – дали е диабетик, на каква възраст е, както и какво е неговото предпочитание.

Какъвто беше и Вашият случай при демонстрацията на живо – пациент, който беше отказал хирургична процедура за поставяне на байпас.

Да, при този пациент имаше тежко засягане на три бифуркации и по принцип беше показан за байпас, но ние се съобразихме с желанието му, и макар и с доста затруднение, приключихме интервенцията успешно.


Разкажете повече за Вашата техника. С какво се различава от другите?

Концепцията й е различна. Тя използва ултра тънки стентове със страт <80µ и при нея съвсем минимална част от стента се „смазва” (crush) – един crown само. Така в карината на SB на бифуркацията влиза много малко метал, а техниката се извършва с два POT – в началото и в края. Тази концепция е относително нова в използването на два стента. Сравнено с culotte техниката, моята използва 30% по-малко радиация и скъсява времето за процедурата с 30%. Все пак ние сме италианци и искаме нещата да се случват просто, бързо, ефективно, за да имаме време да изведем някое момиче и да се забавляваме.

Снимки: Здравен навигатор
Автор: Анелия Николова

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече