Образното изследване е неизменен спътник в диагностиката и проследяването на симптоматични пациенти, заразени със SARS-CoV-2. Като методика, верифицираща патологични състояния в белия дроб, конвенционалната рентгенографията и компютърната томография (КТ) са стандарт и в настоящите условия на пандемия от COVID-19.
Има ли специфично изображение COVID-19 пневмонията? Има ли образното изследване предиктивна стойност за хода на заболяването? Къде е насочен фокусът на специалистите и как се организират образните изследвания в COVID-отделенията? Каква е ролята на триажа?…
На тези и още въпроси, в поредното издание на рубриката „Заплахата COVID-19: Говорят специалистите” ще говорят лекари-рентгенолози от Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда и УМБАЛ „Пирогов”.
Българско дружество по кардиоторакална рентгенология (БДКТР) в лицето на проф. д-р Галина Кирова пое инициатива да публикува актуални материали на сайта на Дружеството (www.bsctr.bg), касаещи организацията на дейността на звената по Образна диагностика по време на епидемичната обстановка, показанията за провеждане на изследвания за диагностика и проследяване на пациенти с COVID-19, нормативни документи и насоки за излизане от кризата и адаптиране на работата при новите условия с оглед защита на персонала и пациента. Лекарите-рентгенолози, активно въвлечени в триажа, диагностиката и лечението на пациенти с COVID-19 споделят своя опит, публикувайки отделни клинични случаи, при които именно образното изследване е диагностицирало болестта или е спомогнало за подбор на правилен терапевтичен подход.
Какви са общите критерии и показания за провеждане на образно изследване при съмнение за носителство на COVID-19 инфекция?
Проф. д-р Галина Кирова, началник на Клиника по Образна диагностика в Токуда болница
Проф. Г. Кирова, Токуда:
След като една от основните клинични презентации на заболяването е от страна на белите дробове, съвсем логично, изследване на избор е конвенционалната рентгенография на гръдния кош. Много често информацията от рентгенографията е напълно достатъчна и характерна при това заболяване. Компютърната томография (КТ) е по-чувствителния метод за оценка на фини промени в белия дроб и е показана при налична клиника и негативен образ от обикновената рентгенография. Важно е да се знае, че негативният рентгенологичен образ не отхвърля диагноза COVID-19.
„Обратното също се оказва вярно: сблъскваме се с образни промени, типични за асоциирана с COVID-19 пневмония. Пациентите имат типичните оплаквания, но PCR-тестът им е отрицателен”, отговаря специалистът по образна диагностика от същата клиника д-р Татяна Ненкина. „В тези случаи, водени от характерните образни изменения, е прието като международен стандарт рентгенолозите да рапортуват високо съмнителна за COVID-19 пневмония находка, която налага клиничното и серологично уточняване. И настина, част от носителите на типичен рентгенов или компютъртомографски образ на COVI9-19 пневмония, могат да позитивират едва поредния трети, четвърти или n-ти PCR-тест…“
Какво е мястото на ултразвуковото изследване и по-специално на POCUS (Point-of-Care Ultrasound), в контекста на COVID-19?
Д-р А. Бояпати, Пирогов:
Ултразвуковото изследване на гръдна клетка намира все по широко приложение като допълващ метод при диагностиката на COVID-19, тъй като позволява оценка както на белодробния паренхим, така и на плевралното пространство. Белодробната ултрасонография превъзхожда стандартната рентгенография на гръден кош освен за оценка състоянието на плеврите, но също и за наличието на плеврални изливи и определянето на техния обем. Чрез ултразвуковото изследване може лесно да се отграничат нормално аериран от патологично променен белодробен паренхим, субплеврални консолидации на паренхима и ателектатични изменения. Предимство на метода, освен липсата на йонизиращо лъчение е, че може да се извършва многократно както в триажен кабинет, така и до леглото на болния.
Има ли свой, специфичен образ COVID-19 пневмонията или не се различава от останалите интерстициални пневмонии? Може ли да се говори за фалшиво-негативни или фалшиво-позитивни резултати в образната диагностика?
Доц. K.Генова, Пирогов:
Редица патогени могат да причинят белези на т.нар. интерстициална пневмония. Има някои особености в типа на засягане и разпространението на промените в белите дробове при COVID-19, които правят компютъртомографския образ доста характерен и според проучвания (основно на китайски автори) достигащ 98% специфичност. При т.нар. „класически образ” се установяват пръснати огнища тип „матово стъкло” в белите дробове двустранно, с периферно разпределение, предимно средно и базално; задебелени интерлобуларни септи, създаващи картина на т.нар. crazy-paving; периферни консолидации с несегментно ангажиране; белези на организираща пневмония – т.нар. reverse halo sigh.
При клинична картина за COVID-19, тези находки на практика правят диагнозата сигурна. Съществуват и редица други типове на засягане на белите дробове, които са по-малко характерни за COVID-19 и според вече наличните правила за описание, в контекста на пандемията се оценяват от специалиста по образна диагностика като с: висока, междинна или ниска вероятност за COVID-19.
Трябва да се има предвид, че наличието на предшестващи заболявания, най-вече онкологични и сърдечносъдови, както и на суперпонирана бактериална инфекция, могат в значителна степен да модифицират образната находка при COVID-19 и да доведат до неправилна („фалшиво негативна”) интерпретация на образите. В тези случаи е много важна предварителната клинична информация, както и възможността за сравнение с образи от предходни изследвания.
Доц. д-р Камелия Генова, специалист по образна диагностика в УМБАЛ „Пирогов“
Белодробна фиброза ли е патологичният резултат от прекарана COVID-19 пневмония или се касае за нещо друго, предвид този образ – тип матово стъкло…? С времето излекуваните от COVID-19 пневмония възстановяват ли капацитета на белия си дроб?
Проф.Г.Кирова, Токуда:
Промените тип матово стъкло сами по себе си са неспецифичен белег. Те са „компютър томографският образ“ на участъци от белия дроб, при които има отлагане на течност (например при белодробен едем), кръв (при алвеоларна хеморагия) или клетъчни елементи в алвеолите, представящи се като дискретни засенчвания на фона на иначе добре просветления белодробен паренхим. По-важно е разположението на тези зони в различните части на белия дроб спрямо съдовете и бронхите, както и формата на отделните инфилтрати. Принципно засенчванията тип матово стъкло отразяват обратими процеси и се приемат като белег на активна болест. От друга страна фиброзата е краен резултат, отговор на несъвършена репарация, следствие на различни повтарящи се увреди и отново е неспецифичен белег сам по себе си. Това са принципни характеристики на тези образни белези. При интерстициалните пневмонии, в това число и при COVID-19 пневмониите, в ранните стадии се виждат пръснати, окръглени, периферни инфилтрати с картината на матово стъкло. При прогресия на заболяването се установява организация на тези фокални промени и често се идентифицира образът на организираща пневмония. Той отново е неспецифичен и освен при идиопатичните форми, е характерен за редица имунологични заболявания, подостър хиперсензитивен пулмонит, реакция на отхвърляне на трансплантата и др.
Както виждате, всички белодробни находки, описвани при COVID-19, изолирано от клиничната и епидемиологична история на пациента, са много нетипични и поставят редица диференциално диагностични въпроси!
На този етап на познанието, при относително малкото патолого-рентгенологични корелации, ни е трудно да кажем какво точно отразяват рентгенологичните находки, но нашите наблюдения и публикуваните резултати позволяват да оформим клъстери от образи, да въведем полуколичествени критерии за оценка на тежестта на засягане и да се опитваме да отграничим интерстициалната COVID увреда от картината на суперпонираната бактериална инфекция или други съпътстващи промени в паренхима на белите дробове. Ето защо ни е по-лесно да интерпретираме образи на млади пациенти без подлежаща патология и всяка предходна информация за пациента е полезна.
Имате ли „изненади” спрямо динамиката на протичане на усложненията при COVID-19, както и спрямо самото изображение на COVID-19?
Доц. К. Генова, Пирогов:
За мен беше изненада, че често след отзвучаване на клиничната симптоматика и негативни PCR тестове, при проследяване на пациентите, все още намираме промени в белите дробове на компютъртомографските изследвания. Разбира се, това са наблюдения на базата на сравнително малко случаи, тъй като на този етап нямаме достатъчен брой проведени контролни КТ изследвания. Последният случай, който мен, лично, много изненада, беше пациент със сравнително леко протичане на заболяването, изписан през март без симптоми през последния месец и с четири негативни PCR теста, в чиито бели дробове все още персистираха зоните тип матово – считани за белег на активен възпалителен процес.
За проф. Кирова това са „едни от необяснимите феномени”, визирайки скоростта на организация и резорбция на измененията във времето.
„Озадачаващо е продължителното задържане на промените тип матово стъкло както при пациенти с леко и средно-тежко протичане, така и при тези, които по време на острото заболяване са развили белодробен дистрес синдром.”
Проф. Кирова уточни, че обяснението ще дойде като резултат от прецизна рентгенологично-патологична корелция и проследяване на по-голям брой пациенти в лонгитудиален проект съвместно с клиниката по Образна диагностика на ВМА и няколко други големи пулмологични практики. Според председателя на БДКТР, на този етап данните показват неприятна тенденция – компютъртомографската белодробна находка персистира до 45-я ден след началото на заболяването.
„Опасявам се, че към голямата група интерстициални заболявания с прогресивен фиброзен фенотип ще добавим и пост-COVID-19 пневмонията.”
И тези думи не са за подценяване….
Д-р Александра Бояпати, лекар-рентгенолог в УМБАЛ „Пирогов”:
Променен ли е алгоритъмът на поведение и мястото на апаратурата в интензивните COVID-19 звена? (Болните ли отиват при машините или машините идва при болните)? Имат ли лимит апаратурите?
Д-р А.Бояпати, Пирогов:
Алгоритъмът на поведение при диагностичното уточняване на пациентите е променен, тъй като отделенията по образна диагностика често са на първа линия за пациенти с остро респираторно заболяване. Управлението на потока от пациенти и начинът на провеждане на образните изследвания играят ключова роля както за диагностиката, така и за предотвратяване разпространението на епидемията.
Изследванията на всеки суспектен за COVID-19 новопостъпил пациент в лечебното заведение се извършват в предварително обособени за целта триажни кабинети. При нас в Пирогов бяха осигурени мобилни апарати с плоски панели, с които се провеждат рентгенографиите в триажните кабинети, без да е необходимо пациентите да ги напускат. Имахме възможност да осигурим и отделен компютъртомографски апарат, след като преорганизирахме потоците от пациенти.
Рентгенографиите в интензивните отделения се извършват само с преносими рентгенови апарати, които не напускат пределите на съответното звено. Изследванията се изпращат директно в болничната информационна система, без да е необходимо апаратурата да напуска карантинната зона.
Има ли международни алгоритми за работа в образните звена в условие на COVID-19 и ако да, доколко сме ги приложили към нашата болнична реалност? Има ли практики, котио сме адаптирали според нашите възможности и условности?
Доц. К.Генова, Пирогов:
На практика всички големи научни дружества по образна диагностика публикуваха правила за работа, протоколи за провеждане, интерпретация и оценка на промените в образните изследвания при пациенти с COVID-19. БДКТР и Българската асоциация по радиология също одобриха и публикуваха Алгоритъм за поведение в структурите по образна диагностика в условията на пандемия с COVID-19.
Организацията на работа в Клиниката по Образна диагностика в Пирогов изцяло съответства на международните и български правила както по отношение на съблюдаване на мерките за безопасност – отделяне на потоците пациенти, дезинфекция, предпазни мерки за персонала и др., така и по отношение на препоръките за назначение, анализ и интерпретация на находките.
Д-р Татяна Ненкина, лекар-рентгенолог в Токуда болница
Усложнена ли е документално работата ви? Има ли специфични протоколи, които трябва да се прилагат при болни с COVID-19 и кой определя изборът на протокол?
Д-р Т.Ненкина, Токуда:
Работата, поне на рентгенолозите, не е усложнена документално. Това в голяма степен е въпрос на вътреболнична организация и възможност за достъп на клиницистите до болничната информационна система. По-различно стои въпросът с колегите от клиничния COVID сектор.
Д-р Ненкина уточни също, че в болница „Токуда” има установени условия за web-контакт между отделните звена, чрез които се консултират пациенти с COVID-19 инфекция, както и в останалите случаи, които не са изисквали физически контакт с пациента, а ежедневните мултидисциплинарни обсъждания се провеждат on-line.
Д-р А.Бояпати, Пирогов:
Компютърната томография на гръден кош се използва широко при пациенти с известна или подозирана COVID-19 инфекция. Изборът на протокол при провеждане на компютъртомографско изследване се определя от специалиста по образна диагностика. Ние използваме стандатрни нискодозови протоколи и стандартни описания, съобразени с публикуваните препоръки. Вече са достъпни и структурирани описания (check-list), които допълнително улесняват работата ни. Стандартно изследването се провежда без контрастно усилване (освен ако няма съмнение за белодробен тромбемболизъм), като по този начин се намалява лъчевото натоварване за пациента, както и евентуалната контрастиндуцирана нефропатия (КИН), особено при тежко-болни пациенти.
Кои са предизвикателствата при триажа? Има ли непреодолими такива?
Проф.Г.Кирова, Токуда:
Триажът, особено на спешните пациенти, беше един от проблемите! За съжаление, нямаше съвет или предложение за решение от страна на МЗ и здравните инспекции, и всяка болница реши този проблем самостоятелно.
Мога да кажа какво направихме в Токуда болница като смятам, че това беше работещо решение: Разделихме спешния поток на две, като разкрихме „втори“ спешен портал, през който се насочват единствено пациенти с респираторни оплаквания, с анамнеза за контакт или пребивавали в епидемична обстановка. Двете спешни звена имат отделни входове, зали, лаборатория и рентген с директна връзка на основното спешно звено с клиниките и операционните зали, а на второто – с COVID клиниката с отделен асансьор.
Разбирам, че подобна организация – като пространство, специализирани екипи, апаратура, могат да си позволят само големи болници, но резултатът е налице: имаме малък брой заразен персонал и относително спокойно преминахме през пиковия период на епидемията.
Д-р А. Бояпати, Пирогов:
Изключително важен е 24-часовият скрининг на всички постъпващи в болницата пациенти, имащ за цел ранното диагностициране на симптоми, които биха могли да бъдат свързани с SARS-Cov-2 инфекцията. По този начин се ограничават контактите на суспектни и доказано заболели с COVID-19 пациенти със здравни работници и служители на лечебното заведение. Предизвикателство е преструктурирането на рентгенологичните отделенията така, че те да запазят достатъчен капацитет за подържане на спешната медицинска помощ в безпрецедентни размери, а именно: обслужване на доказано заболели пациенти или рискови за COVID-19 като същевременно поддържат необходимото за болницата ниво на обслужване на пациенти от други категории. За тази цел трябва да се обособят отделни рентгенови кабинети, предназначени за диагностика само на доказани пациенти или суспектни за COVID-19. Поради различните регионални условия за контрол на инфекциите, предизвикателствата за отделенията по образна диагностика варират в различните институции.
Очаквате ли вълна от „закъснели” в терапевтично и диагностично отношение пациенти, отложени заради COVID-19 пандемията?
Проф.Г.Кирова, Токуда:
Отложените пациенти са общо казано три типа: хронично болни, изискващи постоянен контрол и фин баланс на поддържащо лечение; пациенти с леки, подценени симптоми; и такива, които подлежат на редовни профилактични или скринингови прегледи. При първите със сигурност има проблем и вече започваме да се сблъскваме с резултатите от „самолечението“ вкъщи, като доста стабилни хронични заболявания декомпенсират или се усложняват без непосредствения контрол.
Закъснение има и при леките симптоматични болни и системата трябва да положи усилие да поеме всички, за да диференцира тези, които имат нужда от по-сериозна терапевтична намеса. От гледна точка на провеждане на профилактичните и скрининговите прегледи, аз лично смятам, че периодът от два месеца не е толкова дълъг. По-скоро, очаквам свръхнатоварване на звената, които ги изпълняват, поради факта, че сега трябва да се планира по-голям брой скринингови изследвания при намалена пропускливост на наличните апарати.
По-сериозен е проблемът при спешните състояния, като в цял свят се отчита спад с около 50% на тези пациенти. Със сигурност има много пропуснати случаи, при които е била възможна своевременна терапевтична намеса. Реалните „щети“ ще бъдат оценени във времето, след като се направят задълбочени анализи и сравнения както на ранната смъртност, така и на броя тежки случаи, сравнено с предходни периоди, извън специфичната епидемична обстановка.
Kaк очаквате да продължи работата в звената по образна диагностика след спада на пика на болестта?
Проф.Г.Кирова, Токуда:
Ще стана банална с израза „Светът ще е различен и трябва да се адаптираме към новата ситуация“, но в голяма степен това е така! Все още не знаем дали този вирус ще мутира и в каква посока ще се промени неговата патогенност, както и как ще реагираме при ново реактивиране на инфекцията. Едно е ясно – редица от обичайните ни навици трябва да бъдат променени. Моето поколение медици преживя това след откриване причината за СПИН, хепатит Б и С. Не сравнявам типовете инфекции, а нагласата на хората и отражението върху мерките, които се вземат за предпазване както на персонала, така и на пациентите, както и факта, че с времето те станаха стандарт.
Така ще се случи и сега – мислим за реорганизиране на визитите на пациентите с цел по-малко натрупване на хора в чакалните, нови процедури по почистване на апаратурата след всеки пациент, осигуряване на лични предпазни средства за пациентите по време на провеждане на прегледите. По отношение на телемедицината имам известни резерви за възможността тя да замени изцяло традиционните методи на контакт и физически преглед на пациента. В крайна сметка, изкуството в медицината не се свежда само до апаратурна оценка (нищо, че съм рентгенолог). Тя е способност за комуникация, за прилагане на натрупан опит, за творчество. За емпатия! Всичко това не може да бъде изместено от машините и мисля, че в последните три месеца всички го разбрахме!
Анелия Николова
Снимки: личен архив на участниците в материала
