Презентация на тема: „От терапевтичните грешки до новите гайдлайни при тригеминалните невралгии (ТН)“ представи проф. Фабио Антоначи.
Според Eвропейските проучвания, ТН преобладава през целия живот при 0,1% до 0,3% от населението и с реалната честота от 12,6% до 27% на 100 000. Жените са най-засегнати (60%) в сравнение с мъжете (40%), като обикновено възрастта на настъпване е 53-57 години.
ТН се характеризира с повтарящи се пароксизми на едностранна лицева болка в едно или повече отделения на тригеминалния нерв. Болката има всички изброени характеристики: с продължителност от части от секундата до две минути, силна интензивност, подобна на електрически удар, рязко пробождане. ТН има 4 различни типа.
Класическа ТН се характеризира с повтарящи се пароксизми на едностранна лицева болка, отговарящи на критериите за ТН. Видима на ядрено-магнитен резонанс или по време на операция на невро-съдова компресия, с морфологични промени в корена на тригеминалния нерв.
Вторична ТН – приписвана на множествената склероза, на заемаща пространството лезия (тумор в церебелопонтиновия ъгъл) или на други причини (деформация на костно-черепната кост, заболяване на съединителната тъкан, артериовенозна малформация, дурална артериовенозна фистула и генетични причини за невропатия или нервна свръхвъзбудимост. Клиничният преглед показва сензорни промени при значителна част от тези пациенти.
Идиопатична ТН – чисто пароксизмална, с идиопатична съпътстваща непрекъсната болка. Потвърдена от адекватно изследване, включително електрофизиологични тестове и ЯМР. Контактът между кръвоносен съд и тригеминалния нерв и/или нервния корен е често срещано откритие при невроизобразяването при здрави индивиди. Контактът се открива в присъствието на ТН, но без данни за морфологични промени (напр. атрофия или изместване) в нервния корен.
Болезнена ТН – приписва се на херпес зостер. Едностранна или двустранна лицева или орална болка в разпределенията на един или повече клонове на тригеминалния нерв, причинени от разстройство, различно от описаното по-горе, с други симптоми и / или клинична дисфункция на тригеминалния нерв. Клинично очевидни положителни (хипералгезия, алодиния) и/или отрицателни (хиперастезия, хипалгезия) признаци на дисфункция на тригеминалния нерв.
„Оценихме пациентите, които са направили инструментално изследване преди диагнозата ТН и 73% са получили мозъчна ядрено-магнитен резонанс, последван от мозъчна CT – 42,1%, Х-ray на черепа – 8,4%, ортопантомография – 8,4%, мигащ рефлекс – 2,1%, ЕЕГ – 1 ”, коментира лекторът.
Преди поставяне на диагнозата не е имало лечение в 18,6% от случаите, употребата на някои лекарства преди поставянето на диагнозата е сигнификантна също – НСПВС (67,8%), опиати (18,6%), габапентиноид, триптани, антибиотици, бензодиазепини, витамини от група В, манитол, верапамил, дулоксетин и топирамат. След поставяне на диагнозата първото лечение беше Кармамазепин (80,3%), габапентиноид (11,7%) и др. Използвано е и лечение, което не е включено в насоките на ТН в 17,3% от случаите като: дулоксетин, амитриптилин, опиати, метилпреднизолон. Използвани са и нефармакологични процедури като: екстракция на единичен или множествен зъб (55,5%), непрепоръчано лечение като акупунктура (22,2%), локално инжектиране на стероиди (2%), анестетици или слабо препоръчвани като ботулинов токсин и таргетираната радиочестотна терапия.
Грешната диагноза предполага погрешно лечение. Според литературата 60% от пациентите са били подложени на зъбна екстракция и повече от 66% са имали ненужно зъболечение (зъбни екстракции – средно 2 зъба), лечение на коренови канали и импланти, преди да се консултират с невролог. 25% от пациентите с клъстерно главоболие са диагностицирани с ТН, въпреки наличието на черепно-вегетативни симптоми и типичния времеви модел на атаки. Проф. Антоначи разгледа и насоките на Европейската академия по неврология и отговори на най-важните въпроси.
За пациенти с ТН кои клинични характеристики правилно идентифицират пациенти със вторична ТН?
Налице са малко доказателства, като никакви клинични характеристики не могат да изключат вторичната ТН. Ядрено-магнитен резонанс се препоръчва силно като част от работата в ТН.
За пациентите с болки в лицето кои лабораторни изследвания са необходими за диагностициране на вторична ТН? Кои лабораторни тестове разграничават първичната ТН от други невропатични състояния на болка в лицето?
Налице е силна препоръка относно използването на тригеминални рефлекси за разграничаване на вторичната ТН от първичната ТН. Дава се силна препоръка да не се използва евокираният потенциал за идентифициране на вторична ТН. За откриване на аферентни увреждания на тригемина са необходими различни невропатични състояния на лицева болка, тригеминални рефлекси.
Каква роля играе невроваскуларният контакт в първичната ТН?
Невроваскуларният контакт от всякакъв вид е често срещано проявление от асимптоматична страна. Идиопатичната ТН е е умерено свързана с невроваскуларен контакт без морфологични промени от симптоматична страна (съотношение на шансовете 2,3, P = 0,008). Класическата ТН е силно свързана с невроваскуларен контакт с морфологични промени от симптоматична страна (съотношение на шансовете 13,3, P = 0,001). Идиопатичната ТН е умерено свързана с невроваскуларен контакт без морфологични промени. Класическата ТН е силно свързана с невроваскуларен контакт с морфологични промени. Следователно, демонстрация на невроваскуларен контакт не трябва да се използва за потвърждаване на диагнозата ТН. Той може да помогне да се реши дали и кога пациентът трябва да бъде насочен за микроваскуларна декомпресия.
За пациенти с ТН какъв образ трябва да се направи, за да се демонстрира невроваскуларният контакт и да се изключат други причини за ТН?
Стандартна ЯМР – за изключване на вторична вътречерепна патология, като множествена склероза и тумори, не се оказа достатъчна за установяване или изключване на контакт съдове – нерви. Комбинация от 3 последователности с висока разделителна способност (3D T2-претеглена, 3D TOF-MRA и 3D T1-Gad) – подпомага откриването на възможен невроваскуларният контакт.
За пациенти с първична ТН, кои интервенции са ефективни при лечението на обостряния на болката?
С много ниско качество на доказателствата е налице слаба препоръка за използване на интравенозен фосфенитоин и лидокаин при обостряне на болката.
За пациенти с първична ТН, кои лекарства са доказани като ефективни за лечение на болка в дългосрочен план?
За дългосрочно лечение карбамазепин (200-1200 mg/ден) или окскарбазепин (300-1800 mg/ден) остават най-ефективните лекарства, особено в ранните стадии на ТН. Ниско или много ниско качество на доказателствата има за ламотригин, габапентин, ботулинов токсин тип А, прегабалин, баклофен и фенитоин, които могат да се използват или като монотерапия, или в комбинация с карбамазепин или окскарбазепин, когато лекарствата от първа линия не успеят нито поради ефикасността, нито поради поносимостта.
За пациентите с първична ТН, колко лекарства трябва да бъдат тествани преди операцията да бъде предложена?
Пациентите трябва да получат операция, ако болката им не се контролира в достатъчна степен или ако медицинското лечение се понася лошо и трябва да бъдат информирани за възможността на ранен етап. Хирургичното лечение на ТН обикновено е ефективно, но перкутанните процедури на гасериански лезии могат да причинят загуба на чувствителността на лицето. Гама-ножът изглежда най-малко инвазивната и най-безопасната процедура, но облекчаването на болката може да отнеме повече време.
Коя хирургична техника дава най-дълъг период без болка с най-малко усложнения?
Благодарение на богат клиничен опит се дава силна препоръка относно използването на микросъдова декомпресия пред радиохирургията с гама нож при пациенти с класическа ТН, които са готови и могат да се подложат на операция на задната ямка. Дава се слаба препоръка, че микросъдова декомпресия може да се счита за предпочитан пред други невроаблативни методи на терапия. Те трябва да бъдат предпочитаният избор, ако ЯМР не показва никакъв невроваскуларен контакт.
Трябва ли на пациентите с вторична ТН да се предлагат същите фармакологични и хирургични лечения на болка като пациентите с първична ТН?
Медицинското лечение на пациенти с вторична ТН трябва да бъде подобно на лечението с първична ТН.
Каква друга нефармакологична и нехирургична подкрепа за пациенти с първична ТН може да бъде предоставена?
На пациентите се предлага психологическа и сестринска подкрепа. Пациентите трябва да бъдат насочени към национални групи за подкрепа, където те присъстват.
