Това е основният извод от решение на Софийския апелативен съд.

С това решение по иска на столична болница се осъжда НЗОК да заплати сумата от 381 217 лева, представляваща неизплатената стойност на предоставена през 2015 година болнична медицинска помощ ведно със законната лихва върху тази сума до окончателното плащане, сумата 69 377 лева, представляваща законната лихва върху общия размер на дължимото възнаграждение по договора.

НЗОК е осъдена също да заплати на болницата сумата от 26 026 лева, за направени разноски в първоинстанционното производство и сумата 16 819 лева за разноски, направени във въззивното производство.

Софийският апелативен съд отменя изцяло решението на Софийски градски съд, с което исковата молба на болницата бе отхвърлена.

В мотивите на решението четем:

НЗОК е юридическото лице, на което специалния закон възлага осъществяването на задължителното здравно осигуряване. В този смисъл тя е органа, натоварен с провеждането на държавната политика в здравното осигуряване и свързаните с него обществени отношения. Затова е нейна и отговорността да изготви и реализира финансов план за набиране и разходване на паричните средства на задължителното здравно осигуряване, който да гарантира на здравноосигурените лица достъп до своевременно и качествено здравеопазване, както и пакет от медицински дейности, които те да получат от избрания от тях изпълнител на медицинска помощ.

В изпълнение на това свое задължение касата следва да съобразява при разпределянето на средства за сключването на индивидуалните договори с изпълнителите годишната стойност на разходите за видовете медицинска помощ, които изплаща от бюджета за съответната година така, че да не останат неразплатени медицински услуги, извършени от изпълнителя по определените в договора клинични пътеки.

Определянето на лимит на заплащаните от НЗОК дейности, предвидени в индивидуалните договори с изпълнителите на медицинска помощ, явно противоречи на два от огласените в чл. 5 от ЗЗО принципи, на които се осъществява задължителното здравно осигуряване - пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и свободен избор на изпълнители на медицинска помощ. Налагането на лимит на сумите за разплащане по договорите води до сериозно ограничаване и на гарантирания в разпоредбата на чл. 4 от ЗЗО свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ. Ограничението се изразява преди всичко в невъзможността да получат болнична помощ онези здравноосигурени лица, които са я потърсили след като установения в договора лимит е бил вече изчерпан. Така с разпоредбите на издадения в изпълнение на закона подзаконов нормативен акт, инкорпорирани и в клаузите на договора, се нарушава правото на избор на болнично заведение, което право е валидно за цялата територия на страната и не може да бъде ограничавано по географски и/или административни основания (чл.4, ал. 2 от ЗЗО).

В този смисъл стриктното прилагане - винаги и по отношение на всички, на разпоредбата на чл. 22 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, която постановява при липса на капацитет за планова хоспитализация лечебното заведение да изготвя листа на чакащите за много случаи би означавало на практика отказ от предоставяне на болнична помощ, каквато болничното заведение е могло да осъществи. Друг е въпроса, че такова поведение на болничното заведение ще се свързва с виновно неизпълнение на основното му задължение, очертано в предмета на договора (чл.1) и затова то няма избор дали да предостави или да не предостави на здравноосигуреното лице поисканата болнична услуга.

Правилното управление, планиране и разходване на средствата в бюджета на касата несъмнено би следвало да гарантира заплащането на регламентирания в закона пакет от медицински дейности, предоставен на здравноосигурените лица. Обратното, недопустимо е в резултат на неправилни управленски решения, изразяващи се в недооценяване на определени факти и обстоятелства (невярно отчитане на равнището на потребление, спецификата в дейността и движението на пациентите), неточни прогнози, несъобразяване с конкретни икономически фактори, които влияят на ценообразуването в сферата на здравеопазването, за които носят отговорност централното управление на НЗОК или директорите на районните здравноосигурителни каси, да бъде ограничавано конституционното право на достъп до своевременна и качествена медицинска помощ в лечебно заведение, избрано от осигурените лица.

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече