Казва доц. д-р Георги Чернев за конфокалната рефлексна микроскопия и диагностиката при кожните тумори.

При какви симптоми, заболявания, клинични случаи трябва да се направи конфокалната лазерна микроскопия, разкажете нещо за методиката?

Уредът и методиката са революционни. 160 уреда са продадени в Европа, но разпространението е повсеместно - обхваща всички континенти, като търсенето за момента надхвърля възможностите за продажба (според данни от производителя).
Индикациите в рамките на дерматологичната практика или амбулатория са основно при бенки (невуси) със съмнение за прогресия към меланом на кожата, кожни тумори: включващи меланом (повърхностно растящ , нодуларен , амелнотичен, лентиго малигнен меланом) на кожата, спиноцелуларен и базоклетъчен карцином, и др. При пациенти с множествени бенки по тялото, при които дерматоскопията не дава нужната информация за произхода на лезията (доброкачествена или злокачествена). При пациенти с множествени диспластични невуси, при които хирургичната ексцизия не е възможна поради факта, че би трябвало да се отстранят на етапи по около 10 невуса наведнъж и козметичните резултати не биха били оптимални.
При пациенти с преканцерози или предформи на ракови образувания като актинични кератози и Morbus Bowen, lentigo maligna, при пациенти с доброкачествени кожни лезии, при които е дерматоскопски не напълно ясно дали лезията би трябвало да се отстрани хирургично.
Приложението не е ограничено само при пациенти с онкологични заболявания. Вече почти всички фармацевтични гиганти са притежатели на конфокални микроскопи с цел изследване на резултати от антиейдж терапията.
При пациенти с автоимунни дерматози уредът има също приложение: определяне на ефекта на проведената терапия върху различни структури на епидермиса и дермиса (склеродермия, лупус, дерматомиозит и др.).
При пациенти с дерматокозметични процедури за определяне на ефекта от проведената процедура, както и продължителността на този ефект при различните продукти като филъри например. Целта е смяна на терапевтичната схема при липса на продължителен ефект.

Какви са предимствата на тази модерна диагностика за пациента?

Безболезнeна, сравнително бърза и изключително надеждна диагностика с уред от последно поколение, навлизащ като стандарт във всички модерни практики и клиники по света.

Какви са рисковете при неточна или недостатъчно прецизна диагностика на кожните болести?

Изходите зависят от това какво заболяване визираме...
При по-бързо пролифериращите тумори (меланом, карцином на меркел) при неточна и недостатъчно прецизна диагностика,...се наблюдава прогресия, метастазиране и летален изход. При по-бавно пролифериращите тумори, които растат предимно локално инвазивно и деструктивно, забавянето на диагнозата е свързано най-често с последвалите тежки инвазивни оперативни интервенции, които не винаги са естетически добре издържани. Тоест изходът зависи от характерa на лезията.
Обучените дерматоонколози и дерматохирурзи се броят на пръсти в България. Концентрирани са в столицата. Поради този факт е и огромен броят на пациентите с основно грешен клиничен подход още в първоначалните фази на туморното заболяване. Визирам следните факти: 1) Взимането на кожна биопсия от средта на невусите, 2) лазерна терапия на невуси, 2) Криотерапия и кюретаж на невуси без да е взета хистология, 3) назначаване на лъчетерапия при базалноклетъчни карциноми и спиноклетъчни карциноми, които са операбилни и т.н. Това е ежедневие в периферията..

Колко е важна точната диагностика на кожните болести за тяхното успешно лечение?

За клиницистите и в частност дерматоонколозите е от първостепенно значение. При пациентите за съжаление поради различни фактори (ниска осведоменост, ниска здравна култура, страх от оперативна интервенция, финансов фактор - липса на реимбурсиране на редица услуги от Здравната каса, липса на индивидуален финансов ресурс....), това изследване не стои на преден план и се осъществява по-скоро в напреднали фази на туморните заболявания на кожата, където прогнозата е неясна или по-скоро лоша. Така или иначе, на по-късен етап самите пациенти са принудени да доплащат за модерна химиотерапия или таргетна терапия, където сумите са космически. Моят съвет е - превенция в ранни стадии, за да не се стига до палиативни операции и химиотерапия. Това е и идеята на дерматоскопията и конфоклната микроскопия. В противен случай сценарият е ясен - химиотерапия в онкологията, като трябва да се има предвид, че става въпрос за терапевтични схеми отпреди 10 години, които са с ниска ефективност и почти нулев до минимален резултат. При модерните схеми на лечение 4 инфузии наюлна терапия с медикамент се реимбурсират от Касата със 100 000 евро, тоест по 25 000 евро на инфузия. В Гърция цената е 60 000 евро. Логичен би бил въпросът: къде сме ние с нашето здравеопазване? Част от пациентите са принудени да ипотекират апартаменти и движима собственост, за да стартират лечение..., да не говорим за химиотерапия или таргетна терапия с 2 годишен срок.
Работим усилено в насока пациентите да бъдат включвани в редица европейски програми, които не изискват финансов ресурс за включването в тях. За съжаление единичните успехи при определени пациенти са на база лични контакти и познанства от конгреси, а не на системата на здравеопазването. Но макар и малки, имаме известни успехи в тази насока. Всеки запазен човешки живот се възприема като успех. Независимо от всички трудности броят на желаещите да проведат изследването нараства с всеки изминат ден. Превенцията е най-важна в модерната медицина..

Каква е цената на изследването?

При положение, че става въпрос за човешки съдби цената е нищожна. 150 лева независимо от броя на лезиите ! Самият уред, окомплектован с две сонди последна генерация е с цена над 160 000 евро. Цените за лазерна терапия или определени антиейдж процедури в модерните дерматокозметични центрове и клиники в столицата и в някои провинциални градове, поставянето на филъри и ботокс се движат между 300 до 1200 лева на сеанс. При определени (най-модерните) лазерни терапии за подмладяване базовата цена стига до 2000 евро на единична процедура. Сравнено с желанието за красота и вечна младост, мисля, че желанието за живот е по-важно. Или би трябвало да е така. А и цената е доста по-ниска? Нерядко пациентите не обръщат сериозно внимание на поставени от нас диагнози, но след около 6 месеца до година се налага пак да се срещнем. За съжаление поводите не са добри!

Съзнават ли пациентите предимствата на новата методика?

Уредът е последно поколение, колективът от пациенти за момента е ограничен, въпреки че проблематиката е повсеместна. Пациентът не се определя като такъв, за него най-точното определение е често: нищо ми няма или да поставя под съмнение всяка диагноза. Забавянето не рядко е фатално.
За всеки един пациент е от значение да знае дали носи в себе си лезия, която генерално подлежи на еволюция към кожен тумор или лезия, която вече е определена форма на рак. За огромно съжаление пациентите имат свое обяснение за всяка лезия и търсят помощ едва когато е твърде късно и конфокалната микрокопия е ненужна, или не може да помогне. При тези лезии в напреднала фаза диагнозата е клинична, а потвърждението хистологично. На този етап дерматоскопията и конфокалният микроскоп са ненужни. Дори в тези напреднали фази, пациентът обикаля поне 5 болници и накрая пак не е 100 % убеден какво е най-правилното за него решение.
В последните години има лек полъх на самоосъзнаване и покачване на доверието, но като цяло статистиката не е добра!
При други категории от пациенти за всеки пациент е важно дали ще бъде опериран еднократно и ще бъдат отстранени една или 7 лезии например. Визирам пациенти със синдрома на диспластичните невуси, които са ежедневие или поне не са рядкост в дерматоонкологичната практика. За момента броят на ненужните ексцизии многократно надвишава индикациите за такива. Това се потвърждава и от последвалата хистология.

Къде се провежда изследването?

Уредът за момента не е достъпен за нито една университетска клиника или болница у нас поради високата си цена и липсата на школуван персонал за момента. Ние сме първата амбулаторна частна дерматологична практика с дерматоонкологична и дерматохирургична насоченост, която предоставя тази възможност. Преминато е специално обучение в Италия, като усъвършенстването на методиката е ежедневно и се извършва между колегите от цял свят онлайн, на практически и теоретични семинари на различни конгреси. Сертифицирането и усъвършенстването са в основата на еволюцията. Целта е да се редуцира броя на ненужните операции, които са ежедневие в дерматологичната практика с онкологична насоченост. В редица клиники пациентите се плашат ненужно, че бенките трябва да се отстраняват и по този начин ежедневно за столицата се извършват около 150 и двеста (по неофициални данни) манипулации, при които много рядко се диагностицира меланом например. Пациентите страдат от ненужните цикатрикси и са принудени да заплатят допълнително около 1000 (за последвал период от 2 години) лева само за лазерни процедури за заличаване на белези, които не винаги са успешни. А редица от тези лезии подлежат само на амбулаторен контрол. При гранични лезии (атипични или диспластични лезии) или козметични индикации (липса на критерии за малигнитет, но непрекъснато наблюдение и механично дразнене от пациента) решението за оперативна намеса е плод на индивидуален консенсус между пациента и дерматохирурга.

Препоръки към пациентите...?

Ще се опитам да съм кратък и точен. Уредът не лекува, а е спомагателна диагностика, която помага на определени групи от пациенти. Медицината еволюира, с нея и методиките. Докато през 1950/1980 година диагнозата се поставяше клинично (кървене, улцерация, пигментация), то през 1980/1990 тя се базираше на клиничното АBCDE правило (асиметрия, граници, цвят, диаметър и елевация). През 1980/1990 благодарение на това златно правило диагностичната чувствителност за детекция на меланома е определена от експерти на около 60%. От 1990 или след настъпване на ерата на дерматоскопията тази диагностична чувствителност нарасна с още 15/35%, което е обяснимо с различната подготовка на дерматоскописта. Въпреки това, броят на ненужните оперативни ексцизии за момента в определени континенти е между 23/30, докато бива диагностициран меланом. В България бих я определил грубо на поне 100 ексцизии докато се диагностицира меланом. Тоест, огромен брой ненужни операции, а същевременно ниска степен на дигностициране на меланом в периферните клиники и институции в страната. Би било редно да се работи и в двете насоки за подобряване на качеството на услугите.
Конфокалната микроскопия показва една значително по-висока специфичност и чувствителност при установяването на най често срещаните меланоцитни и немеланоцитни тумори като меланома и базоклетъчния карцином. Методиката помага, оптимира, подсказва посоката на клинично поведение. Тя е комплементарна методика и не може да измести вече установените клинични и дерматоскопични алгоритми на поведение. Но в редица случаи дерматоскопията и клиниката подвеждат. Операцията се прави без съобразено поле на оперативна сигурност, което налага повторна оперативна интервенция. А това е неприятно за пациента.
Често липсата на школовка на медицинските кадри от една страна и междуличностите борби от друга, са причина пациентите да не попадат на точното място и да получат вярната диагноза, а оттам и терапия.
Поради този факт се залага на ранната превенция или казано на по-прост и разбираем за пациентите език - превантивни прегледи и изследвания с конфокална микроскоп при съмнителни кожни образувания с цел редуциране на броя на пациентите с напреднали форми на рак на кожата и редуциране на риска от ненужни хирургични интервенции. Едно състояние (ненужни ексцизии), което за момента е пиково за амбулаторните практики (с хирургична и онкологична насоченост) в цялата страна! Поради този факт, лично съм на мнение, че цената е символична, когато се касае затова дали пациентът да бъде опериран или не.
Конфокалната лазерна микроскопия (КЛМ) е неинвазивен, безболезнен метод за определяне на дигнитета на кожните лезии, който намира все по-широко приложение в дерматологията (дерматоонкология, дерматологичната хирургия, дерматокозметика, микологията автоимунните заболявания и др.). При конфокалната микроскопия кожната повърхност бива директно осветявана със специален лазер, като рефлектираната от кожната повърхност светлина се улавя със специални детекторни системи и се трансформира в картина с много висока резолюция. Улавят се предимно сигнали от тъкан с висока рефлектабилна способност: структури съдържащи кератин, меланин и колаген. Възможно е както директно послойно наблюдение на кожата (in vivo), така също и наблюдение на препарат непосредствено след хирургична ексцизия (ex vivo).
Конфокалната лазерна микроскопия (КЛМ) е една от най-революционните неинвазивни техники на 20 век, намиращи все по-широко приложение в дерматологията и дерматоонкологията. Определянето на дигнитета на невусите (бенки) посредством (КЛМ) се използва като основен спомагателен метод при неясни случаи на пациенти със съмнение за диспластични меланоцитни невуси (бенки) и меланом (лентиго малигна), при пациенти с епителиални тумори (спиноцелуларни карциноми, базоклетъчни карциноми), при проследяване на пациенти с оперативно отстранени тумори с цел изключване на рецидиви и др..
Методът на (КЛМ) за първи път се демонстрира и предоставя като методика и услуга в сферата на медицината и дерматологията в България през 2013 в частната амбулатория по дерматология, венерология, дерматохирургия и естетична медицина, адрес: булевард "Генерал Скобелев 26", ръководител Доц. д-р Георги Чернев.
Уредът съдържа интергираните системи Vivascope 1500, мобилната Vivascope 3000, както и допълнителна сонда за видеомикроскопия. Системите Vivascope 1500/3000 притежават сонди за послойно и пространствено определяне на морфологията на тъканта и дигнитета на лезиите или областите, които биват обект на изследване.
Клиниката разполага с два уреда последно поколение за конфокална лазерна микроскопия (КЛМ), като основната индикация за приложение им са: 1) Определяне дигнитета (доброкачествени, злокачествени) на меланоцитни лезии (бенки) и меланом; 2) Определяне дигнитета на епителиални лезии и тумори; 3) Установяване на гъбични инфекции на ноктите чрез директно приложение под формата на допир на съответната сонда в лезионална тъкан (нокът), (без необходимостта от взимането на биопсия, препарат или култура); 4) Проследяване на морфологичните изменения на слоевете на кожата при редица автоимунни заболявания като лупус еритематозус, склеродермия, дерматомиозит и др.. 5) Проследяване ефекта на различни козметични процедури върху кожата и подкожието след различни интервали от време.

Този сайт използва бисквитки (cookies)
Прочети повече